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第三者行為求償事務


1 第三者求償事務とは

 交通事故等、第三者の不法行為によって生じた保険給付について、加害者に対して損害賠償請求をすることです。
第三者行為と損害賠償責任に関しては、以下に規定されています。

・国民健康保険法第64条第1項
・老人保健法第41条第1項
・高齢者の医療の確保に関する法律第58条第1項
・介護保険法21条第1項

国保連合会では、保険者のもつ交通事故に係る損害賠償請求権を代位取得し(国保連合会が損害賠償権を有している保険者の地位に立つこと)、保険者と共同処理を行っています。


(1) 事故の発見方法
・被保険者からの届け出
・診療報酬(レセプト)点検
・保険医療機関からの通報
※届け出義務・・・国民健康保険の被保険者が、交通事故など第三者の行為により負傷し、国保を使って治療を受けた場合は、市町村・国保組合の窓口に届け出る必要があります。

(2) 請求できるもの
国保・老健・後期高齢者医療・介護の制度を利用し、保険者が負担しているもの(=保険給付したもの)
例)医療費・介護給付費・高額療養費・高額介護サービス費・柔道整復等療養・補装具等費用・葬祭費等)

注意:被害者が、すでに加害者から当該費用を受け取っている場合は、求償できません。
詳しくは、国保連合会財務課求償係までお問い合わせください。

(3) 窓口にきた「保険会社の人」とは?
考えられる人
@加害者側 任意保険一括担当者(もしくは代理店)
A被害者側 任意保険人身傷害保険担当者(もしくは代理店)




2 介護保険にかかる第三者求償について

(1) 事故の発見方法
・被保険者からの届け出
・国保(老健)で求償している場合、担当からの情報
・主治医意見書からの発見

(2) 事故起因かどうかの判断
被保険者の事故前後の状況は?(要介護認定されていたか)
・事故前は介護サービス利用なし
→主治医意見書・ケアプランの内容
・事故前から介護サービス利用あり
→要介護認定が事故前と事故後でどうなったか
サービス利用の内容・量が事故前と事故後でどうなったか

(3) 介護保険にかかる第三者求償の留意点
@介護求償の際には「示談」の内容が重要になってきます。
求償する予定、又は求償中の案件について、被保険者と損保会社の間で示談を締結する前に国保連合会にご相談ください。
Aすでに、国民健康保険(老人保健)にて求償をしている案件については、介護保険求償委任時、提出書類が省略できることもありますので、委任の前に国保連合会までご一報ください。



3 連合会へ委任する際の提出書類(新規委任の場合)

 

必 要 書 類

連合会へ

委任状(様式第1号)

2部

事故発生状況報告書(様式第2号)

1部

第三者行為基本調査書(様式第3号)

1部

念書(様式第4号)

1部

給付内訳書(様式第5号) ※1

1部

誓約書(様式第6号)

1部

交通事故証明書(人身事故/原本)

1部

人身事故証明書入手不能理由書 ※2

1部

9

車検証(写)または自賠責証明書(写) ※3

1部

10

診療報酬明細書(給付実績)の写し等

2部

継続請求の場合は、上記のうち 5・10 のみ提出になります
なお、事故現場付近の住宅地図のコピー添付にご協力ください。

 ※1 給付内訳中の
「治療(サービス利用)継続中」
「治療(サービス利用)完了」
のどちらかに必ず印をつけてください。

 ※2 人身事故証明書入手不能理由書が必要なのは、
@交通事故証明書に被害者の名前が載っていない場合
A交通事故証明書が「物損事故」になっている場合
のどちらかに該当する時です。

 ※3 加害者車両の車体番号を確認するのに必要な場合があります。

注意!!
連合会へは、原本提出が原則です。
特に被害者・加害者の署名・捺印もれが無いかチェックしましょう。



■提出書類ダウンロード■
・第三者行為様式の記載事例(記載事例.xls )
・国民健康保険請求様式(国保様式.doc
・後期高齢者医療請求様式(後期高齢者様式.doc )
・介護保険請求様式(介護様式.doc )


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担  当
財務課 求償係
TEL 022−222−7070
FAX 022−222−7031


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