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第三者行為求償事務

 第三者の不法行為によって生じた保険給付について、加害者に対して損害賠償請求をすることができます。平成30年4月1日から交通事故以外の闘争・犬咬等についても本会で取り扱えるよう受託枠を拡大いたしました。 
 新規委任する際に必要な書類を以下表にまとめております。様式のダウンロードも可能ですので、適宜御利用願います。


連合会へ委任する際の提出書類(新規委任の場合)


必 要 書 類

ダウンロード 

様式番号

名称     必要数 国保 介護 後期



1-1

1-3

委任状  2
2 事故発生状況報告書
(交通事故)
 1
3 第三者行為基本調査書
(交通事故)
 1
4-1

4-3
念書  1
5-1

5-3
給付内訳書  1

6-1

6-3

誓約書  1
 ― 事故証明書  1
 ― 診療報酬(介護給付費)
明細書
 2

 ―

車検証・自賠責証明書  1
 交











等 

1-1

1-3

委任状  2

2-2

事故発生状況報告書
(一般)
 1

3-2 第三者行為基本調査書
(一般)
 1
4-1

4-3
念書  1
5-1

5-3
給付内訳書  1

6-1

6-3

誓約書  1
 ― 診療報酬(介護給付費)
明細書
 2
                   
1 継続請求の場合は給付内訳書(1部)と、診療報酬(介護給付)明細
  書(2部)のみ必要になります。

2 交通事故で事故証明書が入手できない場合は、『事故証明書入手不能
  理由書』が必要になります。

不明な点がある場合には財務課求償係まで確認願います。

担  当
財務課 求償係
TEL 022−222−7070
FAX 022−222−7031


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